Mikroskop operacyjny w praktyce stomatologicznej. Dariusz Pluciński	wstecz

Minęło prawie dwadzieścia pięć lat od momentu, kiedy w 1981 roku dr Apotheker po raz pierwszy wykorzystał mikroskop operacyjny do leczenia endodontycznego. Mikroskop ten był urządzeniem o bardzo słabej ergonomii, mało stabilnym, posiadającym jedno - 8 krotne powiększenie i prosty binokular. Chociaż pierwsze spostrzeżenia i wrażenia z pracy były wielce obiecujące, przez kilka kolejnych lat „zapomniano” o tym pomyśle. Główną przyczyną były spore trudności związane z ergonomią pracy. Apotheker znalazł jednak wielu naśladowców, a wśród nich doktora Gary’ego Carr’a, który dzięki swojemu uporowi przyczynił się do opracowania nowych bardzo ergonomicznych rozwiązań. Gary Carr od 1992 tj. od oficjalnej prezentacji na zjeździe Amerykańskiego Towarzystwa Endodontycznego ( AAE ) takiego ergonomicznego mikroskopu, uważany jest za „ ojca ” mikroskopii endodontycznej. Od tego czasu wiele się zmieniło...

Mikroskop operacyjny w wersji stomatologicznej jest dzisiaj oferowany przez kilkudziesięciu producentów na całym świecie. Rozwiązania techniczne wykorzystywane do produkcji najlepszych z nich przyprawiają o zawrót głowy nawet najbardziej wymagającego lekarza. W każdym przypadku cel jest zawsze ten sam: odpowiednio oświetlić i powiększyć obraz pola zabiegowego. Ogromnym atutem jest dodatkowo możliwość zamontowania do prawie każdego mikroskopu toru wizyjnego.
Tor wizyjny pozwala na obserwowanie na żywo każdego zabiegu, a zarazem na jego pełną dokumentację filmową i fotograficzną w formie zarówno cyfrowej jak i analogowej. Uzyskany w ten sposób materiał filmowy, czy fotograficzny jest doskonałym narzędziem edukacyjnym dla samego lekarza jak i pacjenta. Wyniki badań przeprowadzonych na całym świecie w różnych ośrodkach naukowych wskazują, że zapamiętujemy tylko 7-10 % tego, co usłyszymy, 30 do 50 % tego, co zobaczymy i prawie 90 % tego, co usłyszymy, zobaczymy i jednocześnie wykonamy. Nie trudno sobie, więc wyobrazić, ile zapamięta pacjent, jeśli będzie mógł na „żywo” usłyszeć i zobaczyć to, o czym mówi lekarz (fot.1 i 2).
Możliwość cyfrowej dokumentacji przebiegu leczenia ma również aspekt prawny. Dokładna dokumentacja tego, czym zajmował się lekarz w trakcie wizyty znacznie ułatwia komunikację i zrozumienie przez pacjenta skali trudności wykonywanych zabiegów. Bardzo istotne jest również to, że każdy lekarz rozpoczynający pracę z mikroskopem, w miarę upływu czasu i zdobywania doświadczenia podejmuje się co raz trudniejszych zadań. Ponieważ leczenie „trudnych” przypadków z założenia obarczone jest większym ryzykiem niepowodzenia, dlatego dokumentacja na etapie diagnostyki może mieć później kolosalne znaczenie w przypadku niepomyślnych odległych wyników leczenia. Zwłaszcza przy roszczeniowej postawie pacjenta. Stąd też dokumentacja fotograficzna specjalistycznego leczenia endodontycznego jest wręcz bezwzględnie konieczna, w celu uniknięcia ewentualnych zastrzeżeń ze strony pacjenta co do sposobu leczenia ( fot. 3 i 4).
Największym jednak beneficjentem netto pracy z mikroskopem, używając języka Unii Europejskiej, jest dentysta, ponieważ to on słyszy, widzi i wykonuje bezpośrednio wszystkie procedury.
Specjaliści zajmujący się pracą w powiększeniu, a w szczególności w mikroskopie, zgodnie podkreślają, że po kilku miesiącach pracy, lekarz zaczyna dostrzegać u siebie coś co można określić pojęciem „inteligencji zmysłu wzroku” ang. „ visual IQ”. Znawczyni pracy w powiększeniu a zarazem pionier w tej dziedzinie Doxey Sheldon, powiedziała kiedyś, że od momentu gdy zaczęła pracować w mikroskopie jej „inteligencja zmysłu wzroku” poprawiła się wyśmienicie. Pojęcie „inteligencji zmysłu wzroku” jest określeniem bardziej nieformalnym i jest raczej związane z sumą intuicji i umiejętności jakie lekarz zdobywa z biegiem czasu, dokładnie obserwując podczas pracy np. dno komory zęba, ścianę kanału korzeniowego czy też usuwając złamane narzędzie. Późniejsza analiza każdego przypadku z osobna i wszystkich razem, łącznie z oceną zdjęć rtg przyczynia się do wzrostu świadomości i doświadczenia zawodowego stomatologa. Tak zwany „szósty zmysł” to rezultat miesięcy szkoleń i indywidualnej pracy z pacjentem.

Arnaldo Castelluci znany endodonta i zarazem gorący orędownik pracy w powiększeniu, podsumowując zmiany jakie się dokonały w sposobie pracy lekarza endodonty na przestrzeni niecałych dziesięciu lat, powiedział, że „jeszcze do niedawna leczenie endodontyczne polegało na ręcznym opracowaniu kanałów, których długość oceniano na podstawie zdjęcia rentgenowskiego a samo leczenie przypominało pracę w czarnej dziurze, którego rezultat był najczęściej dziełem przypadku”. Nic dodać, nic ująć.

Warto również zauważyć, że mikroskop stał się urządzeniem, które oprócz tego, że samo musi być ergonomiczne w sensie mechanicznym „wymusza” podczas pracy taką pozycję ciała jaka jest zgodna z najnowszymi osiągnięciami tzw. „ ergonomii nakierowanej na człowieka „ wg. koncepcji Beach’a. (fot. 5) Uzyskanie odpowiedniej sylwetki ciała jest w pewnym sensie naturalną konsekwencją sposobu pracy z mikroskopem (fot. 6). Nie jest tajemnicą, że ponad 60% lekarzy stomatologów z powodu nieprawidłowej pozycji ciała przy pracy cierpi na różnego rodzaju dolegliwości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego. Według danych statystycznych, te dolegliwości bólowe są jedną z najczęstszych przyczyn absencji chorobowej wśród stomatologów, oraz skrócenia o nawet 10 lat ich aktywności zawodowej. Wyliczono, że skrócenie o każdy rok okresu aktywności zawodowej amerykańskiego dentysty, przynosi mu straty netto w wysokości 150 tys. dolarów rocznie. Ale jak policzyć straty związane z utratą zdrowia dentysty ? Praca stomatologa dzięki lepszemu oświetleniu i powiększeniu pola zabiegowego nie musi kojarzyć się więcej z „ekwilibrystyką” tułowia w celu dostrzeżenia czegoś w „czarnej dziurze”.

Synguck Kim, światowej sławy specjalista z dziedziny mikrochirurgi endodontycznej w kontekście leczenia zmian okołowierzchołkowych powiedział że „Na początku wydawało się, iż korzyści wynikające z wyposażenia praktyki stomatologicznej w mikroskop operacyjny nie są szczególnie widoczne. Po krótkim czasie stało się jednak jasnym, że kliniczne korzyści przekroczyły dalece wszelkie oczekiwania”.
Mikroskop operacyjny przyczynił się do podniesienia skuteczności zachowawczego leczenia przewlekłych zmian okołowierzchołkowych. Dzisiaj ponad dwie trzecie wszystkich zmian poddaje się powtórnemu leczeniu endodontycznemu. W tych przypadkach, kiedy niemożliwy jest dostęp do okolicy okołowierzchołkowej od strony komory zęba, doskonałe rezultaty można osiągnąć przeprowadzając zabieg resekcji wierzchołka korzenia nawet w przypadku trzonowców. Oczywiście zabieg resekcji nie jest niczym nowym, ale nowe jest podejście do sposobu tworzenia płata, osteotomii, resekcji i wypełnienia wstecznego. To co wyróżnia zabieg resekcji w mikroskopie od tradycyjnego zabiegu to możliwość precyzyjnej diagnostyki korzenia na obecność ewentualnych jego „pęknięć”.
Praca w mikroskopie pozwala na bardzo oszczędne „dysponowanie” tkankami pacjenta i daje możliwość przeprowadzenia możliwie atraumatycznego zabiegu. Sposób i czas gojenia po takiej resekcji jest niewspółmiernie krótki i pozwala, w większości przypadków, na zdjęcie szwów już po 3 – 4 dniach od zabiegu.

Multipotencjalność zastosowań mikroskopu w stomatologii czyni go bardzo przydatnym urządzeniem w każdej praktyce stomatologicznej. Zmiana podejścia zarówno co do sposobów diagnostyki, profilaktyki jak i leczenia w całej stomatologii wiąże się z wymogiem precyzyjności zabiegu. Trudno wyobrazić sobie dzisiaj dalszy rozwój stomatologii bez doskonalenia umiejętności pracy w powiększeniu.